2021年4月22日16时许，位于宿州市埇桥区桃园镇的宿州市强华混凝土有限公司发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

  事故发生后，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安徽省生产安全事故报告和调查解决的方法》等法律、法规规定，经区政府授权，区应急管理局牵头成立了宿州市强华混凝土有限公司 “4.22”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组通过现场勘验、调查取证、询问有关人员、综合分析等，基本查明了事故发生的经过、原因、人员受伤或死亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理解决的建议，分析了事故暴露出的明显问题和教训，提出了防范措施建议。现将有关情况报告如下：

  宿州市强华混凝土有限公司（以下简称强华公司）位于宿州市埇桥区桃园镇境内，注册地址埇桥区桃园镇桃园村老街原桃园工商所西侧一楼，2013年6月6日成立，法定代表人金**，注册资本壹仟零陆万圆整，统一社会信用代码904***，登记机关宿州市埇桥区市场监督管理局，主要营业范围商品混凝土、石料、水泥制品的生产、销售，建材销售。

  强华公司由张**和王**两位股东共同出资，公司法定代表人暨执行董事金**，不占公司股份，不参与公司生产经营。实际生产经营活动由王**和其女婿严**共同负责。

  强华公司在册员工35人，三个主要生产车间，一是原料库，用来储存和搅拌砂石原料。生产时，铲车驾驶员将砂石卸到搅拌机料斗内。二是主机楼，操作工按配比操作电脑程序，控制搅拌机和皮带机运行。三是卸料仓，按配比搅拌成品后，经卸料仓装到搅拌车内。

  事故发生在原料库，原料库东侧存储黄沙，西侧存储石子。东侧靠南布置两套上料系统，东西方向一字排列，卧在机坑内，每套系统有四个上料口用来装砂石。机坑东西长约16m，南北宽约4.4m，深约3.6m，周围仅有约0.4m高的水泥台阶，无另外的安全防护措施。

  2013年2月7日，宿州市埇桥区发展和改革委员会批复强华公司《关于建设年产60万立方米混凝土搅拌站项目备案的请示》。该项目于2013年6月开始建设，2013年11月正式投产。公司没有对建设项目安全生产条件和设施做综合分析，没形成书面报告备查。

  2019年8月，区安委会安全生产巡查组对桃园镇安全生产工作进行巡查时，延伸到该公司，专家组指出“北侧原料库与皮带输送机机坑相连，机坑较深，防护栏高度不符合安全规定要求”，至事故发生时，该隐患仍未整改。

  因黄沙潮湿、料斗振动器新更换，下料不顺，有时需要人工振捣。根据视频监控，2021年4月22日12时35分许，张**在西侧上料系统第三个料斗内捣完黄沙后，坐在料斗内休息，13时15分左右从东门离开。15时20分许货车司机宋**从东门离开时，遇见张**一人从东门进入原料库。视频监控显示时间15时21分左右，张**离开监控范围，朝原料库西侧方向走去，之后，监控再未出现张**。15时53分，机修工杨**和保洁人员刘**从东门进入，查看生产准备情况。15时59分，两人从东门离开。期间，两人均未见到张**，也未曾发现其他情况。16时02分，开始生产，杨**和刘**两人再次从东门进入原料库，查看西侧上料系统新更换振动器工作情况。16时19分，生产结束后，杨**和刘**准备离开，回头看到机坑底部躺着一个人，随即赶紧从原料库东门跑出喊人，其他人员陆续进入，在机坑底部的西北角，发现张**。张**头朝北，脚朝南，脸部向下，平趴在机坑底部。现场人员将张**翻过身，进行抢救。16时20分许，安全员李**拨打了110，管理人员王**拨打了120。16时37分，桃园派出所民警赶到事故现场。120救护人员随后赶到，经现场诊断，确认张**已经死亡。

  4月22日16时46分许，区应急管理局接到事故报告后，主要负责同志立即带领有关人员赶赴事故现场指导善后工作。区住建局对事故单位作出立马停止生产的决定。

  经协商，2021年4月27日，事故单位和死者家属达成赔偿协议，事故单位一次性支付死亡（工亡）补助金、丧葬费、供养亲属抚恤金等费用合计人民币玖拾玖万捌仟圆整（998000.00元）。

  因现场监控存在盲区，不能看到张**坠入机坑过程，经询问事故有关人员，均未发现张**是何时，如何坠入机坑底部的。根据公安部门鉴定意见：“死者符合坠落致死特征，排除他杀”。经现场勘查，机坑边围墙只有约0.4米高，没有防护栏，且地面坑凹不平，因此，综合分析判断：张**经过或者逗留机坑边沿时，因为机坑围墙较矮且缺少安全防护，导致其不慎坠入机坑底部。

  强华公司未按照《安全生产法》等法律和法规的要求全面落实企业安全生产主体责任，安全生产责任制和安全管理制度落实不到位；公司主要负责人未取得安全管理人员资格证书；安全生产教育和培训不到位，无相关记录，未建立隐患排查治理台账，对巡查反馈的事故隐患不整改，以上问题造成事故发生。

  通过对事故有关人员的调查、实地勘察以及事故缘由分析，认定此起事故是一起生产安全责任事故。

  1.强华公司没有对建设项目安全生产条件和设施做综合分析，没形成书面报告备查。安全生产责任制落实流于形式，违反了《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）第十九条第二款规定；没有对员工做岗前安全生产教育和培训，未建立安全生产教育和培训档案，违反了《安全生产法》第二十五条规定；没有建立生产安全事故隐患排查治理制度，没有落实区安全生产巡查反馈的安全风险隐患整改要求，违反了《安全生产法》第三十八条第一款规定。综上，强华公司对该起事故的发生负有主要责任，依据《安全生产法》第一百零九条第一款规定，决定给予强华公司罚款人民币叁拾万元的处罚。

  2.桃园镇人民政府督促企业落实隐患整改工作不到位，履行监管职责不力，责成其向区安委会写出书面检查。

  3.埇桥区住建局履行“管行业必须管安全”职责有差距，未及时有效地发现强华公司存在的安全风险隐患，责成其向区安委会写出书面检查。

  1.金**，作为强华公司法定代表人，不参与公司生产经营管理，未履行安全生产职责，违反了《安全生产法》第十八条规定，对事故的发生负主要责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项规定，决定给予金**处上一年度年收入百分之三十的罚款。

  2.王**，强华公司主要负责人，对自身安全生产工作职责不清楚，未按要求建立公司的安全生产责任制，组织制定和实施本单位安全教育和培训计划不到位，未落实全员培训要求，未及时组织排查、消除生产安全事故隐患，违反了《安全生产法》第十八条第（一）项、第（三）项和第（五）项规定，对事故的发生负主要管理责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项规定，决定给予王**处上一年年收入百分之三十的罚款。

  3.严**，强华公司现场管理人员，未履行安全生产管理责任，对区安全生产巡查反馈的安全风险隐患未组织整改，对事故发生负有现场管理责任，依据《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条第（七）项规定，决定给予严爱华罚款人民币捌仟元的罚款。

  4.李**，强华公司安全员，未开展经常性的安全生产教育培训工作，对区安委会巡查反馈的问题未督促落实整改，没有认真履行安全管理职责，违反了《安全生产法》第二十二条第（五）项规定，对事故的发生负有直接管理责任，依据《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，决定给予李毛缓罚款人民币陆仟元的处罚。

  5.朱**，党员，时任宿州市埇桥区桃园镇党委委员，分管安全生产工作，未能有效督促企业落实安全生产主体责任，履行安全生产监督管理职责不力，对事故的发生负有监管责任，依据《宿州市安全生产工作行政责任追究暂行办法》第五条第（五）项规定，责成其向区安委会办公室作出书面检查。

  6.尹*，党员，宿州市埇桥区住建局建材管理中心主任，未能认真履行“管行业必须管安全”职责，对行业内建材生产企业安全检查、管控不力，对事故的发生负有监管责任，依据《宿州市安全生产工作行政责任追究暂行办法》第五条第（五）项规定，责成其向区安委会办公室作出书面检查。

  1.强华公司要认真分析事故发生原因，深刻汲取事故教训，举一反三，完善项目建设手续，严格落实安全生产主体责任，建立健全各项规章制度，加强对从业人员的教育和培训；严格执行隐患排查治理制度，加强现场管理，坚决杜绝违反法律法规作业行为。要扎实做好安全巡查整改工作，及时消除生产安全风险隐患，增强做好安全生产工作的自觉性和主动性，确保安全生产。

  2.桃园镇党委和政府要贯彻落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的规定，正确地处理好安全生产与经济发展的关系，健全完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系。督促企业落实安全生产主体责任，及时有效地发现、协调、解决安全生产工作中存在的问题，杜绝再次发生此类事故，切实维护人民群众生命财产安全和社会稳定。

  3.区住建局要严格按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全”的要求，立即组织安全生产大检查，深入建材生产企业组织安全生产隐患排查治理和“打非治违”专项行动，督促企业落实安全生产主体责任，加强公司制作安全事故隐患排查治理的监督检查力度，强化行业监督管理职责，确保安全稳定。